はじめに
ノカルジア（Nocardia）は地域によって主要な菌種が異なる特徴を持つ細菌です。そのため、各国のガイドラインに従うだけでは適切な治療ができない可能性があります。特に、日本での感染症治療において、米国のガイドラインをそのまま適用することにはリスクがあるため、各国の菌種の分布と薬剤感受性について調べました。
各国でのノカルジア(Nocardia)の菌種の違い
米国におけるNocardiaの菌種分布に関する報告[1]では、ミネソタ州、アリゾナ州、フロリダ州での検出菌種として、N. cyriacigeorgica、N. farcinica、N. nova、N. brasiliensis などが確認されています。これらの州は地理的・気候的に大きく異なるため、菌種の分布も異なっています。
また、オーストラリアのクイーンズランド州では N. nova が最も多く報告されており[2]、患者背景（移植患者の有無、免疫不全の状態、中枢神経病変の有無）によっても分布が変わることが示唆されています[1]。
(ミネソタ州、アリゾナ州、フロリダ州って全然場所違うんですね…)
ノカルジア(Nocardia)の菌種の違い
2022年の日本でのコホート研究があります。2010年から2017年までのノカルジア症の統計では、Nocardia farcinica(24.9%)、Nocardia nova complex(19.2%)と報告されていました。その後にはNocardia abscessusとN. cyriacigeorgicaが続いています[3]。
特に注目すべきは N. farcinica であり、この菌種は ST 合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）に対する感受性が低く、感受性率は 46.8% に留まります。その他の代表的な菌種の感受性率は以下の通りです。
| 菌種 | IPM/CS(%) | ST(%) | AMK(%) | LZD(%) |
| N. farcinica | 91.1 | 46.8 | 100 | 100 |
| N. nova | 98.3 | 86.9 | 100 | 100 |
| N. abscessus | 81.4 | 100 | 100 | 100 |
| N. cyriacigeorgica | 100 | 93.2 | 100 | 100 |
から部分的に引用・修正
なんとAMKやLZDは感受性率が100%なんですね。絶対とは言い切れないと思いますが、非常に有用だと思います。
empiric therapyに何を用いるか
軽症の呼吸器感染症や皮膚感染症では、ST 合剤を使用し、後に薬剤感受性試験の結果に基づいて変更することが一般的です。しかし、重症感染症（特に中枢神経病変を伴う場合）では薬剤感受性試験を待つ時間がないため、Empiric Therapy（経験的治療）が推奨されます。
Sanford、Johns Hopkins ABX Guide では、第一選択として ST 合剤 + IPM/CS が推奨されています。さらに、播種性病変がある場合には AMK の追加 も検討されます。
しかし、日本で頻度の高い N. farcinica は ST 合剤に対する感受性が低いため、ST 合剤が耐性であった場合には予後の悪化リスクがあります。また、IPM/CS も 91.1% の感受性があるものの、耐性株が存在する可能性を考慮しなければなりません[3]。
さらに、Johns Hopkins ABX Guide では、重症感染症では 3 剤目の追加を推奨 していますが、その選択肢として AMK が挙げられています。しかし、AMK は膿瘍などの酸性環境では活性が低下し、中枢神経系への移行性も不良 であるため、3 剤目として LZD（リネゾリド）の使用も検討されます。LZD は長期使用による血小板減少や末梢神経障害のリスクがありますが、感受性判明までの短期間の使用であれば有用です。
まとめ
- 日本では Nocardia farcinica の割合が高い（24.9%）
- ST 合剤の感受性が低いため、Empiric Therapy での治療選択に注意が必要
- 重症感染症（特に脳膿瘍）では ST + IPM/CS + LZD の 3 剤併用が有効な可能性がある
日本でのノカルジア感染症治療において、菌種の分布と薬剤感受性の違いを考慮することが重要です。特に N. farcinica に対する ST 合剤の低感受性を踏まえた治療戦略が求められます。Empiric Therapy では IPM/CS に加えて LZD の使用も検討されそうです。
明日からの診療に役立てられれば幸いです。
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引用文献：
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